您好!为了更好地落实国家基本公共卫生服务中医药健康管理服务，更全面真实了解中医药健康管理服务在基层医疗卫生服务机构实施情况及存在的问题，特制定本调查问卷。请在最符合实际情况或想法的选项上打“√”。感谢您的合作！祝您身体健康,工作顺利!

一、机构基本情况（截止到调查日期）

1.机构业务用房面积          平方米，中医药业务用房面积         平方米。

机构常住人口        人，其中65岁以上老年人        人、0-3岁儿童         人。老年人中医药健康管理率         ；儿童中医药健康管理率        。

下设社区卫生服务站       个。

2.中医药科室设置情况

科室名称 工作人员数 面积（平方米） 治疗床数（张）

3.中医药配备及收支情况

3.1配备设备的数量（台）

类别 设备 数量（台/个） 类别 设备 数量（台/个）

中医技术设备 针灸治疗床 中药（房）设备 中药煎药机

推拿治疗床 中药饮片柜

推拿治疗櫈 调剂台

针灸器具 药戥

火罐 电子秤

TDP神灯 消毒锅

中药雾化吸入设备 标准筛

刮痧板 其他

电针仪

艾灸仪

智能通络治疗 仪

颈椎牵引设备

腰椎牵引设备

中药熏蒸设备

其他

3.2中心是否设立中药饮片单间：           □设置       □未设置

3.3中药饮片种类数：        

3.4中药饮片服务是否覆盖本辖区内社区卫生服务站：          □是       □否

3.5中医药收支及服务情况

指标 2016 2015 2014

总收入（万元）

其中：中医药收入

总支出（万元）

其中：中医支出

总门诊量

其中：中医药门诊量

总处方量

其中：中医非药物处方量

其中：中药饮片处方量

开展中医药适宜技术种数

推广使用新适宜技术种类

中医药

适宜技术年

服务人次数 针刺

二、机构人员情况（截止到调查日期）

1.人员年龄、学历、职称分布项目

类别 执业医师（包含执业助理医师） 药剂 护士

西医 中医 公卫 西药 中西药 从事中医药服务的护士 其他

中医 中西医

备注：机构内总职工           人，其中：执业医师         人、执业助理医师    人药剂         人、护士          人 、行政人员         人、其他        人。