性别  男  女

年级  四年级   五年级   六年级

生源地  农村  城市

是否独生子女 是  否

平均每天上网时间

1 = "０.５小时以内"    2= "０.５-1小时"    3 = "1 -2小时"    4 = "2小时以上"

Song-Hattie自我概念量表

1、我是个有吸引力的人

2、同龄人都很喜欢我

3、我为自己的学习能力感到骄傲

4、我希望自己生在另一个家庭

5、我在学校中很自信

6、我对自己很有信心

7、我很乐于完成学校中的功课

8、我像自己朋友想象中的那样好

9、我的朋友们对我很有信心

10、我对自己的学习能力感到满意

11、我觉得家人很相信我

12、我觉得在班上是被忽视的

13、我是一个快乐的人

14、我为我的成绩感到骄傲

15、如果可能，我将改变自己身上的许多地方

16、我很受同龄人的欢迎

17、我想我有能力在学校中取得好成绩

18、我的家人很爱我

19、在学校的各项活动中，我觉得自己和班上其他同学做得一样好

20、我觉得自己是值得信任的

21、我对自己的功课感到很满意

22、我的长相使我感到烦恼

23、我与他人相处的很好

24、我觉得自己的能力足以跟上学校的课程

25、我的家人对我很失望

26、多数老师不理解我

27、我很佩服我自己

28、我对自己的功课感到很自豪

29、我对自己的外表很满意

30、对我的朋友来说，我是个重要的人

31、我想我有能力取得自己想要达到的成绩

32、我觉得家里并不需要我

33、我觉得自己在班上没有价值

34、我觉得自己在所有时候都很好

35、我对自己的功课很满意

线上线下欺负问卷

第一部分（线下）：在过去六个月内，你与同伴的交往中经历以下事情发生的频率是怎样的？（这里的同伴指与你年龄相仿的朋友、同学等）

1、踢了我或打了我

2、给我起外号

3、推我

4、辱骂我

5、让我出丑

6、排斥我

7、不让我参加他们的活动

8、不让我加入他们的谈话

9、不和我一起玩儿

10、忽视我的存在

第二部分（线上）：在过去六个月内，你的网络生活（电脑、手机等网络）中以下事情发生的频率是怎样的？（这里的同伴指与你年龄相仿的朋友、同学等）

11、向我发送令人讨厌的信息

12、给我起外号

13、向我发送有攻击性的信息

14、辱骂我

15、让我出丑

16、排斥我

17、不让我参加他们的活动

18、不让我加入他们的谈话

19、把我的秘密告诉别人

20、忽视我的存在