此健康问卷目的是为了让我们更好的了解您的身体情况，使您的训练更安全．更有效．本表格的用意是使我们的教练得知您的健康状况，以便为您编写运动课程．通过本表格所提供的个人数据，将会评估您是否合适参加所进行的运动锻炼，您为本表格提供的个人数据，纯属自愿．如果您不能提供充足数据，我们可能无法给予您参加此运动的建议．保护您的私隐是我们应尽的义务．

  姓名               性别                 出生年月日：              血型

会员卡号                       家庭住址                   电话

   紧急联系人姓名                 电话                       关系

一．如果您有下列疾病请在后面打勾：

高血压口       心肌梗塞口      心绞疼口      糖尿病口       贫血口      关节炎口     风湿病口      阑尾炎口       神经衰弱口       癌症口         肺炎口       肝炎口        癫痫口     胆结石口

白血病口       坐骨神经痛口    胆固醇过高口   骨质疏松症口

二．请问您的血源关系中曾有家庭病史吗?

请问您的关节、骨骼、韧带及肌肉曾经有过损伤吗?

请问您现在是否接受药物治疗? 是口  否口

请问最近2个月您的体重是否有大幅度变化? 是口  否口

如果是：请问在     时间内增加／减少     KG

请问您有过敏史吗?  是口  否口

请问您有吸烟的习惯吗?   是口  否口

如果是，请选择每日数量：2—4口   5—10口  11一15口  15以上口

请问你饮酒吗?  是口  否口

如果是，请选择饮用情况：偶尔口  一般口  经常口

请问您每晚睡眠时间是?

请问您近三天曾有过感冒或发烧吗?  是口  否口

请问您现在是否怀孕?  是口  否口

请问您近三个月是否生育?  是口  否口

三．请问您觉得现在整体压力程度如何?  很大口  一般口  很轻松口

请问您觉得自己目前的健康情况怎样?  很好口  好口  一般口  不好口

请问你现在有参与体育运动锻炼吗?   是口  否口

如果有列出所参加与的运动项目

请问您喜欢哪些种类的运动锻炼方式?

四．请问您每天早餐通常以哪些食物为主?

请问您每天午餐通常以哪些食物为主?

请问您每天晚餐通常以哪些食物为主?

请问您有夜宵的习惯吗?  是口  否口

请问您知道自己每天的热量摄入量吗?  是口  否口

请问您现在是否进行节食?  是口  否口

请问您喜欢吃零食吗? 是口  否口

请问您现在正在服用哪些补剂?

请问您现在是否拥有自己的饮食计划?  是口  否口

您的身体健康状况是否有以上内容未涉及的问题?  是口  否口