先生/女士：

您好！首先感谢您能够在百忙之中抽空填写这份问卷，本调查为匿名填写，旨在了解公众对临终关怀的认知状况及态度，以了解临终关怀事业现状，促进临终关怀事业的发展。我们将对您的个人信息完全保密，谢谢您的参与！请在相应选项上打“√”

A、基本信息

1、性别：①男    ②女

2、年龄：①30岁及以下   ②31-40岁   ③41-50岁   ④51-60岁   ⑤60岁以上

3、学历：①高中及以下    ②大专    ③本科     ④硕士及以上

4、职称：①无   ②初级   ③中级  ④高级

5、职业：①临床医生  ②临床护士   ③养老服务人员   ④行政管理人员   ⑤其他_____

6、工作机构：①综合性医院  ②社区卫生服务机构/乡镇卫生院  ③养老机构  ④其他_____

7、工作年限：①10年及以下   ②11-20年   ③21-30年   ④30年以上

8、月收入：①2000元及以下   ②2000-5000元   ③5000-8000元   ④8000元及以上

9、宗教信仰：①无    ②佛教    ③基督教     ④其他_   _______

10、您是否知晓临终关怀？   ①是     ②否（如选②请跳答第10题）

11、您知晓临终关怀的途径主要是（可多选）：①相关培训 ②政府宣传 ③课堂教学与书本 ④媒体（电视、网络、报纸杂志等）    ⑤周围的人     ⑥其他  

12、你所在单位是否有开展临终关怀相关服务？ ①是，开展年限为    年 ②否

13、您认为较适合开展临终关怀服务的机构是（可多选）： ①综合性医院 ②社区卫生服务中心 ③养老机构   ④临终关怀机构 ⑤其他__________

14、您认为实施临终关怀最需要掌握的技能有（可多选）：①心理安慰技巧 ②生命伦理教育 ③病症控制方法 ④相关法律知识 ⑤亲属关怀知识

15、您是否接受过临终关怀知识的相关培训：①是 ②否

16、您是否愿意从事临终关怀工作：

①不愿意从事 ②无所谓 ③愿意从事（如选②或③请跳答第 18 题）

17、不愿意从事临终关怀工作的原因：①心理压力大 ②工作会有挫折感  

③该工作无价值 ④家人反对 ⑤存在社会偏见 ⑥其他__________

18、您是否愿意成为临终关怀志愿者： ①愿意 ②不愿意

19、对临终老人或病人接受临终关怀服务，您认为：

①应征询本人或家属的意愿 ②应积极动员 ③无所谓 ④反对

20、您认为开展临终关怀服务存在的主要困难有（可多选）：①缺少经费 ②缺少专业人员

③无职业成就感 ④缺乏教育培训 ⑤规范管理不够 ⑥社会接受程度低 ⑦其他____

B、临终关怀相关知识（请根据您所知，在相应框格内打“√”）

题  目 是 否 不知道

1、临终关怀是对临终病人和家属提供缓和性和支持性的医护措施。 　 　 　

2、临终关怀既不延缓也不加速病人的死亡。 　 　 　

3、临终关怀不是“促终关怀”，是帮病人勇敢面对并安然接受死亡。 　 　 　

4、临终关怀服务的内容包括医疗、护理、心理咨询、社会支援、居丧照护和死亡教育等多学科、多方面的综合性服务。 　 　 　

5、凡诊断明确、治愈无望、估计生命期约在3至6个月的疾病晚期病人，都属于临终病人的范围。 　 　 　

6、临终关怀服务对象既包括临终老人或病人，也包括家属。 　 　 　

7、临终关怀机构可以根据需要以临终关怀院型、临终关怀病房型、临终关怀社区型或临终关怀家庭型等多种形式存在。