尊敬的朋友：

您好！非常感谢您参与此次问卷调查，众所周知，留守老人问题已成为劳动力流出省份的重要社会话题，为此我们正在进行一项关于农村留守老人的生活状况调查，以更好地了解留守老人目前的生活状况，以便为农村留守老人生活状况的改善提供参考价值，使留守老人能够安享晚年生活。本次调查完全采用无记名方式填写，且会为您保密，请您放心填写，谢谢您的配合。

1. 您的性别： [单选题]

A、男                B、女

2. 您的年龄： [单选题]

A、60—69            B、70-79        C、80岁以上

3. 您的文化程度： [单选题]

A、未上过学          B、小学          C、初中          D、高中(中专)及以上

4. 婚姻状况 [单选题]

A、已婚              B、未婚          C、离异          D、丧偶

5. 子女数量 [填空题]

_________________________________

6. 外出子女数 [填空题]

_________________________________

7. 您目前的主要经济来源： [多选题]

A、积蓄

B、子女赡养

C、自己劳动所得

D、政府补贴

E、养老保险金

F、其它 _________________

8. 您年收入多少： [单选题]

A、3500元以下       B、3500-4999元      C、5000-6999元   D、7000元及以上

9. 您消费支出主要用于： [多选题]

A、日常生活开支

B、医疗开支

C、农业投入

D、人情开支

E、孙辈抚养开支

F、其他 _________________

10. 您每月的收支状况： [单选题]

A、较多结余        B、稍有结余            C、刚好够用       D、勉强够用

E、不够用

11. 子女外出务工后，您的经济收入如何变化 [单选题]

A、增加很多        B、稍有增加            C、无变化         D、减少

12. 您目前的居住状况： [单选题]

A、自己单住        B、夫妻同住        C、与孙辈同住       D、与孙辈老伴同住

E、其他 _________________

13. 您的日常生活由谁照料 [单选题]

A、自己            B、配偶            C、子女、儿媳、女婿      D、其他 ________

14. 您的自理情况 [单选题]

A、完全自理并参加生产劳动                   B、能自理不参加生产劳动

C、能自理仅可以做较轻的家务劳动             D、不能自理

15. 您希望获得哪些生活上的帮助 [多选题]

A、家政

B、重体力活

C、陪护

D、代购日常用品

E、目前没有

F、其他 _________________

16. 子女外出后，您的劳动负担 [单选题]

A、加重了          B、没变化             C、减轻了

17. 您的外出子女每年回家几次： [单选题]

A、每年一次        B、每年两次        C、每年三次及以上       D、几乎不来

18. 您的外出子女多久联系与您一次 [单选题]

A、一个星期         B、半个月            C、一个月            D、三个月

E、半年及以上

19. 您的心事一般找谁说 [单选题]