一、致家长亲爱的家长:

您好!我是学院的一名大四毕业生，由于毕业论文写作的需要，特编制了这份问卷进行调查。这是一份关于幼儿生活习惯的调查问卷,问卷调查搜集的资輯仅供研究之用,问卷匿名填写,不会泄露您的信息。为确保资料的准确性,请您仔细阅读题目,根据孩子在家里的真实表现和实际情况在题后合适的序号选项上打"√"。谢谢您的配合。

二、幼儿的基本情况:

1.幼儿园所在地

（）城市（）乡镇（）城乡结含处

2..幼儿的性别

（）男（）女

3是否独生子女

（）是（）否

4.幼儿的年级:

（）小班（）中班（）大班

5.父亲文化程度

（1）高中及以下（2）大专（3）本科及以上

6.母亲文化程度

（）高中及以下（）大专（）本科及以上

7.家庭成员：

（）孩子、父母和祖辈老人一起生活

（）孩子和父母一起生活

（）孩子和父母双方中的一方一起生活

8.您觉得您是哪种类型的父母

（）权威型即您在对待孩子是理性且民主的，并且能理解与尊重孩子

（）专断型即要求孩子绝对地服从自己，对孩子的要求很严厉，提出很高的行为标准

（）溺爱型即您对孩子充满了爱与期望，但对孩子缺乏控制和要求，对孩子违反规则的行为采取忽视或接受的态度，很少发怒或训斥儿童

（）忽视型您跟孩子在一起的时间很少，有时会对孩子流露出厌烦、缺乏爱的情感和积极反应，又缺少行为方面的要求和控制

三、饮食习惯[多项选择]

（）有挑食、偏食习惯

（）把零食当主食

（）无法坐在餐桌前吃饭,到处跑,需要人追着喂饭

（）喜欢一边玩玩具,一边吃饭

（）不太喜欢吃食蔬菜、水果等

四、衣着习惯[多项选择]

（）在成人的帮助下能够自己穿脱衣或自己能够独立穿脱衣服

（）不会自己穿鞋子,系鞋带,不愿自己尝试,需要成人帮忙

（）能够将脱下的衣服叠好放到自己的储物柜或书包

（）才会自己扣纽化穿袜子,不愿自己尝试,需要成人帮忙

（）不会自己穿鞋子,系鞋带,不愿自己尝试,需要成人帮忙

五、睡眠习惯[多项选择]

（）睡觉时需要反复提醒,在成人的陪伴下入睡

（）睡觉时不需要提醒,自己能很快入睡

（）己经养成到点睡觉的良好习惯

（）午睡醒来,能够自觉起床

（）午睡醒来成人多次督促起床还不愿意起床,伴有哭闹行为

六、卫生习惯[多项选择]

（）孩子经常用脏手揉眼睛不知道保护眼睛

（）看电视时间过长

（）饭后需经反复提醒才漱口

（）饭后不需要提醒自己漱口

（）饭前便后经反复提醒下才洗手

（）饭前便后不需要提醒能够自己洗手

（）自己不会主动擦拭鼻涕

（）不怎么配合洗澡